Este es el modelo que tenemos nosotros, los datos no son reales, rellenalo con vuestros datos....
"Yo Fermín Gómez Sánchez con D.N.I. 44667788-M, autorizo a Dña. Sandra Martín Diez con D.N.I 66558844-H, a recoger a mi hijo menor de edad Aitor Gómez Fernández en el domicilio materno sito en C/ Mayor nº2 1ºa en Bilbao, el dia 12 de enero 2010 a la 20:00h señalado en el convenio regulador de fecha 25-10-02 según el régimen de visitas que me corresponde como no custodio,
Y para que así conste donde proceda, firmo la presente