Agotamiento de la via administrativa previa a la via judicial social para la reclamación en materia de prestaciones de la seguridad social

Carmen Soto Suarez.

RESUMEN

La reclamación administrativa previa ante la Entidad gestora de las prestaciones de Seguridad Social será requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social. Se exceptúan de esta obligación los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal.

PALABRAS CLAVE

Reclamación administrativa previa, demanda, alta médica, acción declarativa, entidad gestora.

La reclamación administrativa previa ante la Entidad gestora de las prestaciones de Seguridad Social será requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social. Se exceptúan de esta obligación los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal.

La Reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social, regulada en el Art. 71, LJS, no ha sufrido modificaciones tras las entrada en vigor de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, modificándose, no obstante, la vinculación respecto a la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social o vía administrativa previa y los efectos de esta reclamación administrativa con efectos de 2 de octubre de 2016 (Art. 72-73, LJS).

En el proceso de seguridad social se pide normalmente el reconocimiento del derecho a una prestación mediante una acción declarativa de condena, que es lo mismo que se ha solicitado en el procedimiento administrativo. El actor tiene que probar los hechos constitutivos de su derecho (la existencia de la situación protegida, la concurrencia de los restantes requisitos de acceso a la protección) y la entidad gestora tiene la carga de probar los hechos impeditivos, los extintivos y los excluyentes. Sentencia TSJ Comunidad Valenciana, nº 1391/2013, de 11/06/2013, Rec. 3158/2012.

Esquema

SOLICITUD → DENEGACIÓN → RECLAMACIÓN PREVIA → RESOLUCIÓN QUE CONTESTA LA RECLAMACIÓN PREVIA → DEMANDA

Ámbito de aplicación.

Será requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de seguridad social, que los interesados interpongan reclamación previa ante la Entidad gestora de las mismas. Se exceptúan los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal. En el Art. 71, LJS, se distinguen referencias a tres ámbitos de aplicación:

ÁMBITO OBJETIVO: materia de prestaciones de Seguridad Social.

ÁMBITO SUBJETIVO ACTIVO: Entidades Gestoras o colaboradoras competentes.

SUJETO PASIVO: el interesado.

Administración.

La identificación subjetiva que de los entes administrativos hace preciso identificar las personas, jurídico públicas, identificadas como Entidades Gestoras. Es evidente que en el ámbito de la administración institucional de la Seguridad Social, a nivel de las competencias estatales, ha quedado confiada la gestión de prestaciones en el INSS, el ISM, el IMSERSO y el INGESA; pero también ha de formularse reclamación previa frente a aquellos órganos administrativos de las CCAA, a los que en virtud del proceso de transferencias, se han atribuido las competencias en materia de gestión y reconocimiento de prestaciones sanitarias y de prestaciones sociales, incluidas las prestaciones no contributivas por invalidez y jubilación.

Las Entidades gestoras de la Seguridad Social son definidas por el Art. 68, LGSS como las que “tienen la naturaleza de entidades de derecho público y capacidad jurídica para el cumplimiento de los fines que les están encomendados”. Concretamente, el Art. 66, LGSS enumera como Entidades gestoras las siguientes:

a) El Instituto Nacional de la Seguridad Social, para la gestión y administración de las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social, con excepción de las que se mencionan en el apartado c) siguiente.

b) El Instituto Nacional de la Salud, para la administración y gestión de servicios sanitarios.

c) El Instituto Nacional de Servicios Sociales, para la gestión de las pensiones de invalidez y de jubilación, en sus modalidades no contributivas, así como de los servicios complementarios de las prestaciones del sistema de la Seguridad Social.

No obstante, el Art. 66, LGSS no agota la enumeración de Entidades gestoras ya que existen otras mencionadas en otros preceptos; como, el Instituto Social de la Marina o el Instituto Nacional de Empleo.

No será exigible el previo agotamiento de la vía administrativa, en los procesos de impugnación de altas médicas emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal.

Sujeto activo. Legitimado.

La legitimación para formular reclamación previa en materia de Seguridad Social (Art. 17, LJS) se reconoce a los sujetos que ostentan la condición de interesados, coincidiendo con los que posteriormente podrán formular la correspondiente demanda.

Sucede sin embargo que la naturaleza de los derechos reconocidos en materia de Seguridad Social es personalísima y con ello se restringe la capacidad de los meros interesados, en la medida en que el ejercicio de esas acciones puede interferir en el derecho subjetivo del particular titular del derecho.

Forma y contenido de la reclamación previa.

Para la reclamación previa en el procedimiento ante la seguridad social no se exige ninguna formalidad concreta, siendo suficiente con que de su contenido se deduzca su verdadero carácter. En todo caso el contenido mínimo ha de comprender:

a) IDENTIFICACIÓN DEL RECLAMANTE: Nombre y apellidos del interesado y, en su caso, de la persona que lo represente, así como la identificación del medio preferente o del lugar que se señale a efectos de notificaciones.

b) IDENTIFICAR LA PRETENSIÓN QUE SE DEDUCE: Hechos, razones y petición en que se concrete, con toda claridad, la solicitud.

c) Lugar y fecha.

d) Firma del solicitante o acreditación de la autenticidad de su voluntad expresada por cualquier medio.

e) Órgano, centro o unidad administrativa a la que se dirige.

Importante: En el proceso no podrán introducir las partes variaciones sustanciales de tiempo, cantidades o conceptos respecto de los que fueran objeto del procedimiento administrativo y de las actuaciones de los interesados o de la Administración, bien en fase de reclamación previa en materia de prestaciones de Seguridad Social o de recurso que agote la vía administrativa, salvo en cuanto a los hechos nuevos o que no hubieran podido conocerse con anterioridad. (Art. 72, LJS).

Lugar de presentación.

Desde el 2 de octubre de 2016, la reclamación previa deberá presentarse ante la entidad gestora o colaboradora; no obstante la presentación no es obligatoria y exclusiva de estas entidades. La presentación de la reclamación previa puede hacerse (apdo. 4, Art. 16, Ley 39/2015, de 1 de octubre):

a) En el registro electrónico de la Administración u Organismo al que se dirijan.

b) En las oficinas de Correos, en la forma que reglamentariamente se establezca.

c) En las representaciones diplomáticas u oficinas consulares de España en el extranjero.

d) En las oficinas de asistencia en materia de registros.

e) En la ventanilla única, (creada por el Art. 18, DA2, Ley 17/2009, de 23 de noviembre, sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio).

f) En cualquier otro que establezcan las disposiciones vigentes.

Plazo para formular la reclamación previa.

El Art. 71, LJS, establece:

“2. La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución sobre la solicitud inicial del interesado, en el plazo de treinta días desde la notificación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo.

En los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa según el apartado 1 de este artículo la reclamación previa se interpondrá en el plazo de once días desde la notificación de la resolución.

3. Si la resolución, expresa o presunta, hubiera sido dictada por una entidad colaboradora, la reclamación previa se interpondrá, en el mismo plazo, ante la propia entidad colaboradora si tuviera atribuida la competencia para resolver, o en otro caso ante el órgano correspondiente de la Entidad gestora u organismo público gestor de la prestación.”

Si se ha dictado Resolución expresa se establece un plazo de treinta días a contar desde el día en que se notifique la resolución, reducido a once en los procesos de impugnación de altas médicas.

En el caso de no haber obtenido respuesta expresa a su solicitud: el plazo de 30 días se computa desde la fecha en que se entiende producido el silencio administrativo, entendiéndose producido éste una vez transcurridos 3 meses desde la presentación de la solicitud.

Contra la resolución expresa o presunta podrá interponer demanda ante la jurisdicción social en el plazo de 30 días, a contar desde la fecha en que se notifique la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo.

Ampliar información en comentario "Plazo de reconocimiento de las prestaciones contributivas a la Seguridad Social”

Formulada reclamación previa, la Entidad deberá contestar expresamente a la misma en el plazo de cuarenta y cinco días. En caso contrario se entenderá denegada la reclamación por silencio administrativo.

Vinculación respecto a la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social o vía administrativa previa.

Tanto en el proceso social como en el proceso civil, la reclamación administrativa previa condiciona o delimita las pretensiones de aquel sujeto que pretende ejercitar la acción judicial.

Según la nueva redacción, con efectos de 2 de octubre de 2016, del Art. 72, LJS. En el proceso no podrán introducir las partes variaciones sustanciales de tiempo, cantidades o conceptos respecto de los que fueran objeto del procedimiento administrativo y de las actuaciones de los interesados o de la Administración, bien en fase de reclamación previa en materia de prestaciones de Seguridad Social o de recurso que agote la vía administrativa, salvo en cuanto a los hechos nuevos o que no hubieran podido conocerse con anterioridad".

Efectos de la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social.

La reclamación previa en materia de prestaciones de Seguridad Social interrumpirá los plazos de prescripción y suspenderá los de caducidad, reanudándose estos últimos al día siguiente al de la notificación de la resolución o del transcurso del plazo en que deba entenderse desestimada.

Sentencia TSJ Comunidad Valenciana, nº 1391/2013, de 11/06/2013, Rec. 3158/2012. El correlativo motivo del recurso se ampara en el apartado c del art. 193 de la LJS y tiene por objeto el examen de las infracciones de las normas sustantivas o de la jurisprudencia.

Dicho motivo se divide en dos submotivos. En el primero se denuncia la infracción de lo establecido en el art. 72 de la Ley 36/2.011 de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social. Razona la defensa del recurrente que al haber quedado concretada la causa de denegación, de manera exclusiva, en la falta de determinación reglamentaria de las enfermedades consideradas graves, a los efectos de la prestación económica, tal y como se señaló en la contestación a la reclamación previa, la sentencia solo podría resolver dicho extremo, pero no valorar si se reunía el requisito de que ambos progenitores trabajaran en el momento del hecho causante de la prestación, causa de denegación inicial que había sido abandonada al contestar a la reclamación previa.

Al margen de que la denuncia de la infracción de normas procesales no tiene cabida en el apartado del precepto en el que ampara este motivo, dicha denuncia no puede tener favorable acogida ya que conforme a una doctrina jurisprudencial ya añeja manifestada entre otras en la STS de 28 de Junio del 1994 (ROJ: STS 14647/1994), Recurso: 2946/1993 'La denominada exigencia de congruencia entre el procedimiento administrativo y el proceso de seguridad social ha planteado históricamente delicados problemas aplicativos para delimitar su alcance sin que se hayan establecido sobre este punto criterios suficientemente uniformes. Así en algunos casos se ha destacado el carácter revisor de la impugnación judicial atribuyendo a la demanda el carácter de recurso jurisdiccional contra la resolución administrativa de forma que la decisión de ésta acotaría el ámbito de la controversia judicial ( sentencia de 5 de noviembre de 1.987 ), mientras que en otros se ha definido su alcance limitándolo a una prohibición de alegación en juicio de hechos distintos de los que constan en el expediente o incluso a la alegación de hechos dotados de una especial relevancia, porque, al alterar la causa de pedir, modifican la pretensión deducida. El artículo 141.2 de la Ley de Procedimiento Laboral establece que en el proceso no podrán aducirse por ninguna de las partes hechos distintos de los alegados en el expediente administrativo.

En principio, el término alegación referido a las dos partes puede llevar a la conclusión de que la Entidad Gestora no puede invocar más causas de oposición que las que expresamente haya establecido como motivación de la resolución inicial o en la desestimación de la reclamación previa y que el demandante no puede invocar más hechos para defender su pretensión que los que formalmente haya alegado al solicitar la prestación o en el escrito de reclamación previa. Pero esta interpretación extrema plantea dificultades insuperables desde la perspectiva del principio de legalidad y obligaría además a una exhaustividad en las alegaciones y en la motivación muy difícil de cumplir en la práctica. Por otra parte, no puede olvidarse que la reclamación previa es una institución instrumental de evitación del proceso; no una exigencia que limite la función jurisdiccional -como función de satisfacer pretensiones conforme a Derecho-, imponiendo una cognición limitada, en la que el juez, aunque se haya alegado y probado un hecho que de acuerdo con la norma tiene una determinada consecuencia jurídica, deba establecer una decisión contraria a la Ley porque ese hecho no haya sido formalmente invocado en los escritos del solicitante o en las resoluciones administrativas. La prohibición de aportar al proceso hechos que no lo hayan sido al procedimiento administrativo supone ya una limitación importante que habría que relacionar con la prohibición de introducir variaciones sustanciales en la pretensión (artículo 72.1 de la Ley de Procedimiento Laboral) y con la falta de agotamiento de la vía previa como consecuencia de su desconocimiento. Pero si esta limitación se interpreta como un mandato al juez para pronunciarse únicamente sobre el motivo de denegación que se invoca en la resolución administrativa entonces se invierte la relación entre vía administrativa previa y proceso, se subordina éste a aquélla con las graves consecuencias que de ello se derivan desde la perspectiva del principio de legalidad, del principio 'iura novit curia' y, en general, de los principios que rigen la carga de la alegación y de la prueba de los hechos en el proceso.'

En efecto, en el proceso de seguridad social se pide normalmente el reconocimiento del derecho a una prestación mediante una acción declarativa de condena, que es lo mismo que se ha solicitado en el procedimiento administrativo. El actor tiene que probar los hechos constitutivos de su derecho (la existencia de la situación protegida, la concurrencia de los restantes requisitos de acceso a la protección...) y la entidad gestora tiene la carga de probar los hechos impeditivos, los extintivos y los excluyentes. La ausencia de un hecho constitutivo puede ser apreciada por el Juez, si resulta de la prueba, incluso aunque no se haya alegado por la parte demandada y lo mismo sucede con los hechos impeditivos y extintivos. La razón está, como ha señalado la doctrina científica, en que los órganos judiciales están vinculados por el principio de legalidad y no pueden otorgar tutelas infundadas. Sólo los hechos excluyentes son excepciones propias en el sentido de que el juez no puede apreciarlas si no son alegadas por la parte a quien interesan y ello porque estos hechos no afectan a la configuración legal del derecho. Pero en cuanto a los otros hechos el juez debe apreciarlos cuando se prueben aplicando las normas correspondientes, aunque no exista oposición del demandado o aunque éste no comparezca en juicio para oponerse. En este sentido, el hecho de que la Entidad Gestora desestime la solicitud por una causa cuando está acreditada en el procedimiento la existencia de otra no impone al juez la obligación de estimar la demanda y reconocer la prestación cuando considera improcedente la causa aplicada en la resolución administrativa, pero procedente la que debidamente acreditada no se tuvo en cuenta por el organismo gestor. De no ser así la tutela judicial y la garantía de la cosa juzgada podría no otorgarse en contra del mandato de la ley, que no es disponible ni para el juez (artículo 1 y 5 de la Ley Orgánica del Poder Judicial), ni para la Administración (artículo 52.2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común). Esto es lo que sucede en el ámbito de la jurisdicción revisora típica que es la contencioso-administrativa. En ella ese carácter revisor exige simplemente, como señala la sentencia de 21 de junio de 1.988, que 'ni las partes ni desde luego el órgano judicial pueden traer al debate cuestiones nuevas, es decir, pretensiones que no hayan sido planteadas ante la Administración, pero lo que no está vedado a las partes es invocar nuevos motivos o alegaciones para fundamentar el recurso y la oposición, que el Tribunal a su vez puede introducir en la discusión y luego considerar en la sentencia'. Por lo demás, este es el principio que se contempla expresamente en los artículos 43 y 69 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa.

Esta solución no produce indefensión alguna para el demandante. En principio quien afirma en un proceso la existencia de un derecho ha de estar en condiciones de alegar y probar en ese proceso la concurrencia de los requisitos que fundan su derecho y no puede invocar una situación de indefensión porque se alegue por la demandada o se aplique por el juez una previsión legal en virtud de un hecho directamente relacionado con la pretensión ejercitada que se ha probado en el proceso y que además constaba ya en el expediente administrativo. Por otra parte, hay que tener en cuenta que los artículos 85 y 87 de la Ley de Procedimiento Laboral permiten garantizar en la instancia la audiencia del demandado sobre las causas de oposición no alegadas con anterioridad. En este sentido se ha pronunciado la sentencia del Tribunal Constitucional 41/1.989, que establece en su fundamento jurídico cuarto que el hecho de que la falta del periodo de cotización no fuera tomado en consideración por las resoluciones administrativas no impide al órgano judicial, en su función revisora del Derecho aplicado, atribuir a los hechos probados sobre el período de cotización las consecuencias legales que estimó inherentes a los mismos.'

La proyección de la doctrina jurisprudencial expuesta al presente caso determina como ya se adelantó la desestimación de la denuncia efectuada en el primero de los submotivos formulado al amparo del apartado c del art. 193 de la LJS.

En el último submotivo de la censura jurídica se denuncia al vulneración del art. 135 quáter de la LGSS y en el mismo se aduce por la defensa del recurrente que el demandante tomó vacaciones para atender a su hijo enfermo y hospitalizado y mientras tanto comenzó a gestionar la prestación económica que se había introducido en la Ley hacía escasamente un mes y medio antes de la hospitalización del menor y que al finalizar el período vacacional como no se le había hecho efectiva la prestación, la propia empresa le redactó una solicitud de excedencia, estando trabajando en la fecha de ingreso hospitalario del menor y dado de alta en Seguridad Social y sin tener suspendido el contrato de trabajo, pues el ingreso hospitalario se produjo el 18-2-2011 y la suspensión del contrato por excedencia el 1-3-2011.

Conforme se desprende de lo establecido en el artículo 135 quáter de la Ley General de la Seguridad Social , así como de lo dispuesto en el art. 4 RD 1148/2011, de 29 de julio , para la aplicación y desarrollo, en el sistema de la Seguridad Social, de la prestación económica por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave, para ser beneficiario de dicha prestación 'Será requisito indispensable que el beneficiario reduzca su jornada de trabajo, al menos, en un 50 por 100 de su duración, a fin de que se dedique al cuidado directo, continuo y permanente, del menor.' Ambos preceptos establecen también que el subsidio se reconocerá en proporción al porcentaje de reducción que experimente la jornada de trabajo que disfruten las personas trabajadoras.

En el presente caso del relato narrativo de la sentencia de instancia se constata que durante el tiempo en que el hijo menor del demandante estuvo ingresado en el hospital y posteriormente pasó a la Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Hospital de Torrevieja, habiendo sido diagnosticado de Enfermedad de Crohn ileocólica y presentado complicación aguda infecciosa, fístula y absceso, el demandante no redujo su jornada laboral ya que primero tuvo vacaciones y seguidamente y sin solución de continuidad estuvo en excedencia por cuidado de hijo, por lo que no reúne uno de los requisitos necesarios para lucrar la prestación interesada cuya finalidad es, precisamente, tal y como indica la sentencia recurrida, paliar la disminución de ingresos derivada de la reducción de jornada por cuidado de hijo afectado por enfermedad grave. La Sala también comparte la conclusión mantenida por la sentencia del juzgado acerca de que cuando el demandante estuvo en período vacacional mantuvo todos sus derechos retributivos por lo que ninguna merma retributiva sufrió durante el mismo, aun cuando fuera solicitado dicho período vacacional para el cuidado y atención de su hijo enfermo. Por otra parte no cabe la reducción de jornada en el porcentaje del 100%, tal y como solicita la parte actora por cuanto que entonces no existe reducción de jornada laboral sino ausencia de la misma. En este sentido se manifiesta el propio art. 4.7 del RD 1148/2011 según el cual 'En todo caso, cuando la duración efectiva de la jornada a tiempo parcial sea igual o inferior al 25 por 100 de una jornada de trabajo de una persona trabajadora a tiempo completo comparable, no se tendrá derecho al subsidio. No obstante, si la persona trabajadora tuviera dos o más contratos a tiempo parcial, se sumarán las jornadas efectivas de trabajo a efectos de determinar el citado límite.'

En definitiva, no concurriendo los requisitos necesarios para el reconocimiento de la prestación económica por cuidado de hijo menor gravemente enfermo, se ha de considerar ajustada a derecho la denegación de la misma, tal y como efectúa la sentencia impugnada que se ha de confirmar, previa desestimación del recurso.

BIBLIOGRAFIA

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